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　　在进行良性妇科手术时，行预防性双侧输卵管切除的数量，在不断增加。其背后原因是，迄今仍缺乏针对卵巢癌的有效筛查方法和早期诊断策略，70%的患者发现时已是晚期。

　　撰文 |燕小六

　　近日，非营利性国际组织“卵巢癌研究联盟（Ovarian Cancer Research Alliance，OCRA）”发起一项“防癌行动”。内容之一是，鼓励女性在进行盆腔手术时，预防性地切除双侧输卵管。该机构指出，70%的卵巢癌首发于输卵管位置，预防性切除它，已被证明能显著降低患癌风险。

　　流行病学调查显示，普通妇女一生患卵巢癌的风险约为1.5%，远低于乳腺癌（12.5%），但卵巢癌的5年生存率徘徊在40%，死亡率高。“全球癌症2020年统计数据”表明，该年度中国新发卵巢癌55342例，死亡病例则高达37519例。

　　“预防性切除输卵管或能达成双赢。既降低卵巢癌风险，又保住了卵巢，并继续产生身体所需的激素。”加拿大不列颠哥伦比亚大学妇产科妇科肿瘤科主任黛安·米勒（Dianne Miller）称，在当地，这已是常规操作。

　　2010年9月，不列颠哥伦比亚省卵巢癌研究组织发起“全省妇科医生教育计划”，希望医生在进行子宫切除、输卵管结扎等永久性避孕手术时，做双侧输卵管切除。次年，加拿大妇科肿瘤学会发表声明，承认预防性切除输卵管的防癌潜力。

　　在中国，多家医院也在开展此类预防性手术。中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组制定《预防性输卵管切除术的中国专家共识（2021年版）》（以下简称《共识2021》）提出，我国进行妇科良性疾病手术时，越来越多地实施双输卵管切除术。“对于普通人群而言，罹患卵巢癌的风险也显著降低。”

　　然而，医疗界对这一手术仍采取审慎态度。复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖医学科副主任、主任医师邹世恩操作过此类手术。他认为，手术时机、年龄的考量很重要。

　　“过度强调预防性手术可能会诱发焦虑，挤占医疗资源。考虑到手术并发症和后期影响，女性一定要和临床医生进行深入沟通。”复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员郑莹告诉“医学界”。

　　图源：锐景

　　卵巢癌太难早发现

　　妇科癌症有遗传性和家族聚集等特征。研究显示，家族中如果有人患卵巢癌，则女性亲属患癌风险是常人的数倍。背后的原因之一，就是BRCA等突变基因在代际间传递。

　　BRCA1和BRCA2是重要的抑癌基因，能产生蛋白质、修复破损DNA。与之相关的任何突变，都可能增加基因的不稳定性，从而增加乳腺癌、卵巢癌等风险。

　　邹世恩就曾接诊过一名女性。她有癌症家族史，基因检测显示存在BRCA胚系突变。“她也是医疗从业者，掌握一些专业知识、查过文献，知道自己未来患癌的几率较大。”

　　据北大国际医院乳腺外科的研究，我国每年新增26万乳腺癌患者，其中5%携带BRCA胚系突变。我国《卵巢癌诊疗指南（2022年）》显示，目前已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有20个，以BRCA影响最为显著。BRCA1/2胚系突变携带者在一生中发生卵巢癌的累积风险分别为54%和23%，是卵巢癌的高危人群。

　　美国影星安吉丽娜·朱莉就是BRCA1突变携带者，她于2013、2015年分别预防性切除了双侧乳房、卵巢及输卵管。但不同于朱莉，OCRA切除输卵管的建议面向的是“一般风险”人群，即不携带突变基因、没有家族史等风险因素者——可以理解为“每一个有卵巢的女性”。

　　乳腺癌有多种早筛手段，如乳腺超声、X线检查、磁共振（MRI）等。《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》指出，多项前瞻性RCT临床试验结果分析，有效筛查可使乳腺癌病死率降低20%。

　　但遗憾的是，迄今全球仍缺乏针对卵巢癌的有效筛查方法和早期诊断策略，70%的患者发现时已是晚期。2021年，英国发布一项20万人研究，认为早前被寄予厚望的经阴道B超、血清糖类抗原（CA）125等手段，不尽如人意。无论是单独或联合使用，都不能达到早期发现卵巢癌并最终降低人群卵巢癌死亡率的效果。

　　2018年，美国预防服务工作组发表声明指出，针对一般风险人群的卵巢癌筛查，不能降低卵巢癌死亡率，筛查出现假阳性结果反而会增加中至重度伤害。我国《卵巢癌诊疗指南（2022年）》也明确称，对于普通人群的筛查方法，需要进一步探索。

　　郑莹告诉“医学界”，经阴道B超和血清糖类抗原（CA）125联合筛查目前主要用于高危人群，包括携带BRCA1/2胚系突变，有卵巢癌、乳腺癌、林奇综合征、利-弗劳梅尼综合征病史或家族史者。“家族中有50岁以下患癌者，倾向于家族性肿瘤。针对高危人群，建议先进行基因检测、遗传咨询和风险评估，同时给予加强相关癌症筛查推荐。”

　　《卵巢癌诊疗指南（2022年）》指出，对于BRCA1/2胚系突变携带者，推荐从30-35岁开始定期行盆腔检查、血CA125和经阴道B超的联合筛查。

　　“高危女性如果预防性切除输卵管和卵巢，就没有卵巢癌的风险了。此后不用再做筛查。”邹世恩说。

　　《共识2021》指出，遗传性高风险人群可以进行输卵管、卵巢切除；也可以先切除双侧输卵管，数年后待年龄等主客观因素允许，再做双侧卵巢切除。BRCA1突变者推荐在完成生育后的35-40岁进行，BRCA2突变人群则推荐在完成生育后40-45岁进行。若家族中存在有相同突变的已发病例，预防性切除时机应早于此病例发病年龄。

　　谁需要切掉输卵管？

　　“过去10年，妇科医生在一般风险者的子宫切除术中，更多地施行输卵管切除。部分原因就是卵巢癌很难早期筛出，需要采用手术预防。”美国杜克大学医学院妇产科教授伊万·迈尔斯（Evan R. Myers）说。

　　邹世恩告诉“医学界”，针对普通人群的预防性输卵管切除，一定是跟着其他妇科手术同期展开。主要在4种情况下，才会动员女性接受这一手术：第一，妇科良性疾病患者因病需要切除子宫时；第二，对于未来没有生育要求者，在剥除子宫肌瘤、卵巢囊肿时；第三，剖宫产时发现有严重并发症、需要永久绝育；第四，因病需要切除卵巢时。

　　从国内外实际操作看，手术会尽可能完全地切除输卵管。全程仅需要10多分钟，一般不会增加感染、出血等风险。如果单纯切除输卵管者未来又想要孩子了，可以采用辅助生殖技术，完成生育愿望。

　　《共识2021》显示，越来越多的证据表明，高级别浆液性上皮性卵巢癌起源于输卵管，与输卵管伞端的黏膜细胞有直接关系。针对普通人群，但凡有盆腔手术机会且无生育要求者，推荐完整切除输卵管。因解剖或技术原因无法达到的，尽可能多切也有意义。对于有遗传性卵巢癌高风险的人群，则手术范围更大。

　　2022年2月，JAMA子刊发表加拿大不列颠哥伦比亚省近6万名女性队列研究。结果显示，预防性切除组的上皮性卵巢癌等发生率远低于对照组。一项瑞典研究称，预防性切除组的卵巢癌风险降低65%。

　　我国《解放军预防医学杂志》曾发布180例子宫良性病变及异位妊娠者分析。术后随访5年，行双侧输卵管切除联合子宫切除术组的卵巢癌发生率为1.6%，明显低于仅行全子宫切除术（16.7%）和仅行单侧输卵管切除术者（8.3%）。

　　然而，看似获益明确的事，多位受访者都认为要慎重考虑，“最怕患者后悔。”

　　一方面，预防性输卵管切除属于降风险手术，但并不能完全杜绝癌症。邹世恩解释，预防性切除输卵管主要能降低常见的上皮癌风险，对预防其他类型卵巢癌的影响有限。综合研究报道，在携带突变基因的高危人群中，卵巢和输卵管都切除后，相关风险能下降75%-96%。

　　另一方面，输卵管切除可能对卵巢血流供应产生影响。据《共识2021》形容的描述，该手术“对卵巢功能储备的潜在不利影响”。尤其是绝经前后的附件切除，可导致医源性雌激素缺乏，以及冠心病、卒中、髋部骨折、帕金森病、认知障碍、抑郁和焦虑的风险会升高。

　　邹世恩结合临床经验称，仅输卵管切除的影响微乎其微。相对来说，子宫切除对卵巢血供影响相对大一些，或让卵巢功能提前1-2年出现功能减退。

　　若是年纪轻轻就要通过切子宫、卵巢防癌，就要格外谨慎。前述邹世恩接诊的女患者，刚满40岁就主动到医院要求预防性切除卵巢、输卵管。她经过该院妇科多学科会诊，在知情同意的前提下，在知晓利弊后做出决定。术后，她接受了雌激素替代治疗，以改善低雌激素相关症状。通俗地讲，就是减少燥热、出汗等更年期表现。

　　促使其下决心的，或是对癌症的恐惧和担忧。与她类似，安吉丽娜·朱莉在公开发表的《我的医疗决定》一文中说过：“我母亲与癌症抗争近十年，56岁时逝世，她一直强撑着，撑到自己第一对双胞胎外孙出生。”

　　“没有经历过家人患卵巢癌的，可能很难理解这一感受。卵巢癌治疗基本就是在手术、化疗，复发再手术、再化疗中的循环中往复。虽然现在有了免疫治疗，总体仍缺乏有效方法、复发率高。对患者和家属来说，经年累月在医院待着，整个治疗过程还是比较痛苦的。”邹世恩感慨。

　　各国手术量在增加

　　“在进行良性妇科手术时，行预防性双侧输卵管切除的数量，不断增加。”2019年4月，美国妇产科医师学会（ACOG）更新相关指南，就预防性输卵管切除获益、可行性及长期随访等，重新提出相关建议。其内容显示，对ACOG成员医生展开调查，发现77%的患者在做子宫切除术时，已经在开展预防性双侧输卵管切除，以排查、降低卵巢癌风险等。在产后永久性绝育、剖腹产期间行预防性手术的比例，分别为26%和37%。

　　亚洲一些国家也在积极开展相关手术。2018年韩国妇产科学会发布预防性输卵管切除术的立场声明，称其安全可行。2019年，一项日本医生调查显示，有28%者（n=19/68）在剖腹产时会进行预防性输卵管切除。2020年3月，日本宣布将BRCA胚系突变且有癌症家族史者的预防性卵巢并输卵管切除术，纳入国家医保。

　　我国预防性输卵管切除术的例数不详。国内学术期刊对其临床可行性的讨论有限。有分析指出，国内针对家族遗传性肿瘤研究、基因检测等医疗资源主要分布在一线城市，偏远地区的女性既没有早筛意识，也很难接受到系统、专业的风险评估。

　　“大众对于这一操作的认知度很低。我们给女性讲解的时候，往往是其第一次听到这种做法，大多表示惊讶。”邹世恩说。

　　另一方面，卵巢癌早期发现困难，不代表要放弃早筛。郑莹提醒，每年进行一次规范的癌症筛查十分必要。同时，女性要关注自身症状。若出现腹痛、腹胀、不规则阴道出血等，应尽快去医院就医。

　　加拿大不列颠哥伦比亚大学妇产科妇科肿瘤科主任黛安·米勒说：“出现症状时，可能为时已晚。我曾经突发奇想，觉得许多卵巢癌是可预防的。区别仅在于女性在接受子宫切除术、子宫肌瘤术或输卵管结扎避孕时，有没有切掉输卵管。”

　　指导专家

　　邹世恩复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖医学科副主任、主任医师

　　郑 莹复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员

　　资料来源：

　　1.Until There’s a Cure, Prevent Ovarian Cancer. OCRA

　　2.To Prevent Cancer, More Women Should Consider Removing Fallopian Tubes, Experts Say. The New York Times

　　3.中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）. 中国研究型医院. 2022,09(2):6-13. DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2022.02.003

　　4.Screening for ovarian cancer is ruled out after trial found it did not reduce deaths. BMJ. 2021;373. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.n1223

　　5.子宫切除术、双侧输卵管切除术及单侧输卵管切除术患者卵巢癌风险的临床对比分析. 解放军预防医学杂志. 2019年2期

　　6.Outcome and Management of Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma Following Opportunistic Salpingectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. doi.org/10.1016/j.jogc.2022.08.018

　　7.Opportunistic salpingectomy at cesarean delivery in Japan: A questionnaire for registered physicians of the MFICU Liaison Council. Hypertension Research in Pregnancy. doi.org/10.14390/jsshp.HRP2021-007

　　8.Impact of the coverage of risk-reducing salpingo-oophorectomy by the national insurance system for women with BRCA pathogenic variants in Japan. Sci Rep. 13,1018(2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-28304-w

　　9.预防性输卵管切除术的中国专家共识（2021年版）. 中国实用妇科与产科杂志. 2021年8月第37卷第8期

　　10.Outcomes From Opportunistic Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147343. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47343

　　11.Risk-Reducing Salpingectomy: Let Us Be Opportunistic. Cancer. 2017 May 15;123(10):1714–1720. doi:10.1002/cncr.30528