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今年全国两会,政府工作报告中指出,五年来,党和国家着力提升我国医疗卫生服务能力。
此前,在2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布以来,各地在建立多层次医疗保障方面多有实践探索。其中,城市定制型商业医疗保险(惠民保)发展尤为蓬勃,纳入了既往症患者,实现了参保人群的突破。2022年12月,银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的意见》,鼓励发展专属普惠险,从监管角度揭示了扩大既往症患者医疗保障的政策导向。
在此背景下,全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉在接受《中国经营报》记者采访时表示,此次全国两会,他带来了《推动普惠保险创新,满足带病体人群医疗保障需求》的提案。
“带病体(既往症患者)保险产品创新并非保险业单方面努力可以达成,当前亟须政策的进一步扶持,也需第三方医疗保险服务公司、医疗机构和医药企业合作参与。”朱同玉说。
带病体人群医疗保障缺口大
朱同玉指出,我国慢病人群高达4亿人,亚健康人群数量巨大,保险核保中的“次标体”“非标体”增多,国民对于带病体保险产品的需求日趋显著。我国基本医保虽覆盖了带病体人群,但只能保基本,待遇不足;商保长期将带病体人群拒之门外,导致后者的保障缺口巨大。
百万医疗险、惠民保在带病体人群保障上有所突破,但依然不足。“百万医疗险是近年健康险发展的重要方向,虽扩面覆盖了部分慢病人群,但数量十分有限,且百万医疗险多为一年期的非保证续保产品,出险后难以续保,带病体人群继发的医疗费用无法得到补偿。惠民保采取政商合作模式,纳入了带病体人群,但赔付种类和赔付率仍然不足。”朱同玉表示。
当前,市场呼吁针对带病体人群的专属普惠险。惠民保参保人群调研显示,带病体人群呼吁惠民保升级产品,或针对细分病种的专属普惠保险创新产品,愿意接受以更高的保费换取更好的保障。
朱同玉分析称,当前问题的存在是由三个原因导致。
首先,他认为带病体保险产品设计挑战保险业传统运营逻辑。传统商业保险基于大数法则和射幸原则,但带病体保险针对特定人群设计。虽然我国带病体人群基数较大,但并非所有的既往症人群都能符合传统商保的大数法则。
其次,数据缺失也导致带病体保险研发困难。当前商保与基本医保尚未充分实现数据互通。商保仅掌握商保资金的赔付支出,且因参保人绝大多数为健康人群,导致患病人群的医疗数据不足,单独开发带病体保险产品难度较大。
此外,带病体保险与医疗、医药的链接不足。带病体保险必须与医疗、医药深度融合共同完成风险控制。仅依靠保险行业以传统商业健康险的模式,通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控,难以规避因过度诊疗、高额医药费用而带来的赔付风险。
推动惠民保升级
对此,朱同玉在此次全国两会上带来三个建议。
首先要“推动惠民保升级,鼓励带病体保险产品创新”。支持惠民保多层次保障升级。在基础款之上,针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品,满足参保人群多层次的保障需求。
“探索开发针对带病体人群的专属普惠险产品。可聚焦我国发病率最高的癌症病种——肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等,设计更具专病化的保障产品,以防癌症复发、重疾并发症为保障内容突破口。在保费设计上,预留一定风险空间,保证产品的可赔付可持续;在风控方面,根据项目的控费水平和风险承担能力,在免赔额和报销范围等方面设置差异化的方案。”朱同玉表示。
其次要“实现数据共享,促进医保-商保-医院-医药多方协作”。打通基本医保和商保数据,助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制,推动基本医保与商保的保障衔接。发挥多方市场主体的协作优势,鼓励商保公司与医疗机构、第三方医疗保险服务公司、医药企业合作创新,持续推动带病体保险产品的研发创新。
同时要“发挥带病体保险优势,从治已病到治未病,实现普惠健康目标”。带病体保险可发挥创新优势,探索“治已病”与“治未病”融为一体的新型保障形态。通过纳入更多健康服务(体检与疾病早筛、诊疗与用药服务、患者全生命周期管理等),进一步提高国民健康素养,打造更全面的健康生态,实现人群广覆盖、健康广保障、负担可承受的普惠健康的战略目标。
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